Die Ersatztherapie bei niedrigem Testosteronspiegel wird immer beliebter. Wann jedoch tatsächlich ein behandlungsbedürftiger Hypogonadismus vorliegt, ist nicht so einfach festzustellen.
Niedrige Testosteronspiegel sind bei Männern ab einem bestimmten Alter üblich. Die Baltimore Longitudinal Study of Aging kam zu dem Schluss, dass in der Altersgruppe der 50- bis 59-Jährigen 10 % offiziell einen niedrigeren Gesamttestosteronspiegel aufwiesen. Mit zunehmendem Alter steigt der Anteil: Bei den 60- bis 69-Jährigen sind es bereits 20 %, bei über 80-jährigen Männern liegt der Testosteronspiegel bei über 50 % unter der Norm.
Dafür gibt es mehrere Erklärungen: Einerseits sinkt der Testosteronspiegel rein altersbedingt jedes Jahr um etwa 1-2%; Andererseits gibt es weit verbreitete Begleiterkrankungen, die zu einem erniedrigten Testosteronspiegel führen. Bei einem krankheitsbedingten Hormonmangel ist eine Ersatztherapie angebracht, um die Werte wieder in den Normalbereich zu bringen. Bei altersbedingtem Gewichtsverlust wird ihr Einsatz durchaus kontrovers diskutiert. Weltweit hat die Zahl der Verordnungen zur Testosteronersatztherapie in den letzten Jahren stark zugenommen.
Doch wann hat ein Patient wirklich einen behandlungsbedürftigen Mangel? Diese Frage zu klären, ist gar nicht so einfach, wie man meinen könnte, erklärte Prof. Stefan Petersen auf der gemeinsamen Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) und der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG). „Wenn man allein das Wort Testosteronmangel betrachtet, könnte man annehmen, dass man nur Testosteron im Blut messen muss und dann die Diagnose hat – aber genau das ist der schwierige Teil.“
Testosteron messen, aber richtig!
Das Problem beginnt mit der richtigen Messung. Laut Petersenn ist der Testosteronspiegel stark von der Tageszeit abhängig; bis zum Nachmittag ist ein Rückgang von etwa 25 % zu beobachten. Eine Wertminderung von 25 % ergibt sich auch nach einer Mahlzeit. Deshalb ist es wichtig, morgens und auf nüchternen Magen zu messen – und das mehrmals. Auch der Testosteronspiegel unterliegt erheblichen Schwankungen von Tag zu Tag, sodass mindestens zwei unabhängige Messungen erforderlich sind, um festzustellen, ob ein Spiegel wirklich niedrig ist. Das sollte selbstverständlich sein, aber Petersen sagt aus eigener praktischer Erfahrung: „Das ist ein allgemeines Problem. […] Wenn wir die Werte überprüfen, stellen wir bei einem Drittel der Patienten fest, dass die Diagnose allein durch die Messung der genauen Tageszeit nicht bestätigt werden kann.“
Die nächste Schwierigkeit: die richtige Interpretation. Physiologisch aktives freies Hormon stellt nur 0,5–3 % des gesamten Testosteronspiegels dar, von dem bekannt ist, dass der Großteil davon an die Transportproteine Albumin und SHBG (Sexhormon-bindendes Globulin) gebunden ist. Dementsprechend sollte Testosteron nicht allein interpretiert werden – SHBG sollte auch gemessen werden, um den Gehalt an freiem Testosteron relativ dazu abschätzen zu können. Befindet sich das freie Testosteron trotz reduziertem Gesamttestosteron im Normbereich, besteht keine Notwendigkeit für einen Hormonersatz, erklärt Petersenn.
Eine Messung ist nur bei bestimmten Symptomen erforderlich
Petersenn betont jedoch: „Wir sollten nicht nur den Testosteronspiegel messen, wir sollten auch die entsprechenden Symptome wahrnehmen.“ Dabei gehe es nicht um unspezifische Symptome wie Müdigkeit und verminderte Kraft, die oft als Grund dafür genommen werden Zweifel am ausreichenden Testosteronspiegel . Da sie bei verschiedenen anderen Erkrankungen und als Folge von Stress auftreten können, helfen sie bei der Diagnose nicht weiter. Aussagekräftiger sind ein spürbarer Rückgang der Libido, erektile Dysfunktion und ein Rückgang der morgendlichen Erektionen – Petersenn betont, dass diese drei Symptome viel spezifischer für Hypogonadismus sind. Wenn diese klinischen Symptome vorliegen, sollte der Testosteronspiegel gemessen werden.
Die Verwendung dieser Definition von Testosteronmangel – das Vorhandensein klinischer Symptome plus ein richtig definierter Mangel an freiem Testosteron – reduziert die Prävalenz und den Behandlungsbedarf erheblich. Petersenn spricht von 0,6 % der 50- bis 59-Jährigen, 3,2 % der 60- bis 69-Jährigen und etwa 5 % der über 70-Jährigen, die tatsächlich ersetzt werden müssen. Die Therapie ist sinnvoll, weil sich der Testosteronmangel nicht nur auf Libido, Psyche und Gewicht auswirkt; Niedrige Hormonspiegel begünstigen auch die Entstehung von Osteoporose, und laut Petersenn sind ausgeprägte Mangelerscheinungen oft mit Blutarmut verbunden.
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Risikofaktoren für Fettleibigkeit und Diabetes
Ärzte sollten insbesondere bei Diabetikern und adipösen Patienten auf einen möglichen Hypogonadismus achten. Etwa 25 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes haben einen Testosteronmangel mit klinischen Symptomen, bei denen eine Ersatztherapie eingeleitet werden sollte. Obwohl das primäre Behandlungsziel hier die Verbesserung der klinischen Symptome ist, kann argumentiert werden, dass eine Testosteronsubstitution sowohl den BMI als auch die glykämische Kontrolle verbessern kann. Es muss nicht immer ein Ersatz sein, um den Testosteronspiegel auf Null anzuheben: Bereits eine Änderung des Lebensstils kann zu Verbesserungen führen. “Wenn [die Patienten] ihre Hyperglykämie verbessern und abnehmen, dann steigt der Testosteronspiegel wieder an.
Soll bei einer so hohen Prävalenz bei diabetischen Männern der Testosteronspiegel automatisch bestimmt werden, damit nichts übersehen wird? Nein, denkt Petersen. „Wir würden jedoch empfehlen, aktiv nach bestimmten Mangelerscheinungen zu fragen.“
Abschließend spricht Petersenn auch über die möglichen Nebenwirkungen einer Testosteronsubstitution. Wenn es darum geht, einen richtig diagnostizierten Mangel auszugleichen, sind kaum Nebenwirkungen zu erwarten – schließlich wird nur der Sollzustand wiederhergestellt. Bei der Überlegung, ob nicht mangelhaften Diabetikern Testosteron gegeben werden sollte, um den Krankheitsverlauf zu verbessern (oder um Testosteron im Alter zu ersetzen), müssen die damit verbundenen Risiken berücksichtigt werden. Ein Problem ist beispielsweise ein Anstieg des Hämatokrits, der mit einem erhöhten Risiko für Durchblutungsstörungen und Schlaganfälle einhergeht. Auch die Leberwerte werden durch eine Testosteron-Supplementierung erhöht.
Bildnachweis: Erik Mclean, unsplash
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