“On a laissé ces gens mourir sans soutien”, déplore le coroner Géhane Kamel Coronavirus

Au cours de l’enquête publique de deux ans qu’elle a menée, la coroner Camel a entendu plus de 200 témoins en 69 jours : des travailleurs de la santé, du personnel hospitalier, des politiciens, mais aussi des proches et des proches de 53 personnes décédées dans quatre CHSLD publics, deux privés et un résidence pour personnes âgées (RPA) lors de la première vague de COVID-19, au printemps 2020.

Expliquant qu’elle avait volontairement omis d’indiquer dans son rapport l’âge du défunt – qui variait entre 60 et 95 ans -, Mme Kamel a dénoncé le discours selon lequel ces personnes âgées en CHSLD auraient été condamnées à mourir à court terme de toute façon.

Comme il a été démontré que les résidents des CHSLD ont une espérance de vie moyenne de 18 mois, il est d’autant plus important que leur séjour dans ces milieux permette de vivre la fin de leur vie la plus paisible et sans souffrance.

« Ils étaient d’abord et avant tout des êtres humains pour qui tous, soit leurs familles, leurs proches aidants, le CISSS, le CIUSSS et les instances étatiques concernées, partageaient la responsabilité et devaient prodiguer des soins dignes d’une société civilisée. »

– Citation de Géhane Kamel, coroner

Cependant, ce n’était pas le cas pour 53 personnes dont le décès a fait l’objet d’un examen médico-légal. Mme Camel dit qu’elle est toujours hantée par certaines histoires, dont celle de M. Barrett, qui n’a reçu la visite d’aucun membre du personnel pendant au moins deux jours et a ensuite été retrouvé mort dans son lit.

Rappelant l’importance de mourir dans la dignité dans une société qui se veut aussi avancée que la nôtre, elle estime que le fait d’avoir empêché les soignants de se rendre en CHSLD est une erreur qui a terni cette dignité et infantilisé les familles.

Pour les 53 décès, ce contrat moral et social a été violé, a déclaré directement l’enquêteur.

“Nos personnes âgées les plus vulnérables ont été dans l’angle mort de nos gouvernements. […] À mon avis, ils sont aussi dans l’angle mort de notre société. »

– Citation de Géhane Kamel, coroner

Tête de héron

Dans le rapport de 193 pages qu’elle a déposé cette semaine, la coroner s’est montrée particulièrement méchante envers le CIUSSS de l’Ouest-de-l’Île-de-Montréal, ainsi qu’envers sa PDG, Lynn McVeigh, dans le dossier CHSLD Herron dans particulier.

Le médecin légiste a notamment noté la désorganisation de l’équipe de gestion du CIUSSS et le manque d’imputabilité dans le système. Elle souligne que la majorité des décès sont survenus alors que le CIUSSS exploitait déjà le CHSLD privé Herron.

Rappelons que 47 personnes sont décédées dans des conditions déplorables, sans aucun soin de base, parfois pendant des jours, dans ce CHSLD privé de Dorval. Ce massacre imputait la désertion du personnel et la mauvaise gestion des propriétaires et du CIUSSS, qui devaient prendre le contrôle de l’établissement sous peu au printemps 2020.

« Quant à Héron, des gens ont échoué, que ce soit les propriétaires, le CIUSSS ou le ministère. »

– Citation de Géhane Kamel, coroner

Lynn McVeigh a prévenu cette semaine le ministre de la Santé et des Services sociaux (MSSS) qu’il ne solliciterait pas un nouveau mandat à la fin de son mandat actuel de PDG du CIUSSS, qui expire en juillet 2022. Géhane Kamel a refusé de commenter son départ.

Un environnement déjà fragile avant la pandémie

Dans son constat de la situation qui prévaut dans les sept établissements dont elle a été chargée de l’enquête, Géhane Kamel a souligné que tous ces milieux s’étaient déjà constitués avant l’arrivée du COVID, avec des facteurs aggravant la difficulté de lutter contre le virus.

Selon les témoins entendus, le CHSLD à l’aube de la pandémie faisait déjà face à une pénurie d’infirmières. Le manque d’équipements de protection individuelle, le manque de communication fluide, la hiérarchie des décisions et des plans d’urgence déployés à différentes échelles sont des facteurs aggravants, a déclaré Mme Kamel.

Selon Géhane Kamel, le manque de flexibilité du système de santé au Québec a été particulièrement criant durant cette crise. Avez-vous vu les innombrables directives venant du ministère de terrain ? […] Cela peut prendre des heures, voire des jours, pour que l’information parvienne aux gens sur terre.

La directive peut être émise le matin, elle a été amendée le lendemain et le surlendemain. S’il y avait une nouvelle crise sanitaire, […] nous devons être en mesure d’avoir des gens qui prennent des décisions beaucoup plus rapidement.

“C’est une très grosse machine. Rien qu’en regardant l’organigramme, j’avais mal à la tête. »

– Citation de Géhane Kamel, coroner

Expliquant que ce n’était pas son mandat d’analyser le processus bureaucratique du ministère de la Santé, Me Kamel estime, à la lumière de ses travaux, qu’une des priorités du gouvernement devrait être de réduire l’écart entre la réalité qui prévaut sur le terrain et la les décisions sont prises au département.

Il n’est pas normal que des citoyens ou des médecins ou des salariés ressentent le besoin de passer par les médias pour faire bouger les choses, déplore-t-elle.

C’est une invitation au gouvernement. Trouvez un moyen de parler à votre terre…

Les 23 recommandations du coroner Géhane Kamel

Le gouvernement du Québec :

• reconsidérer le rôle du directeur national de la santé publique afin que ses fonctions soient exercées en toute indépendance et sans contraintes politiques ;

• apprécie la possibilité de mettre en place un service civil d’urgence volontaire sous la surveillance du ministère de la sécurité publique, comme c’est parfois le cas en cas de catastrophe naturelle;

• revoir rapidement l’offre de services pour nos aînés en convertissant tous les CHSLD privés en CHSLD privés conventionnés;

• augmente l’offre de services de soutien à domicile pour nos aînés;

• assurer une politique inclusive en temps de crise pour permettre à au moins deux aidants de rendre visite à la personne en toute sécurité ;

• applique des ratios sécuritaires médecins/résidents en CHSLD;

• augmenter, au besoin, le nombre de gestionnaires de CHSLD pour s’assurer que tous les quarts de travail sont couverts (délégations de soir et de nuit);

• prévoit des discussions avec les autorités syndicales en vue de réviser ou d’ajouter, le cas échéant, des clauses de négociation collective pour augmenter la disponibilité et la relève du personnel lors d’une urgence sanitaire ;

• prévoit de nouvelles infrastructures ou la rénovation des conditions de logement, en veillant à ce que les lieux puissent répondre aux besoins de santé, notamment en période de crise sanitaire ;

• veille à ce que les établissements d’hébergement puissent offrir aux résidents des chambres individuelles.

Que le ministère de la Santé et des Services sociaux :

• introduit le principe de précaution au cœur de tout processus d’évaluation et de gestion des risques ;

• assurer une plus grande responsabilisation des gestionnaires des CISSS/CIUSSS et du MSSS à l’égard des soins prodigués aux personnes âgées en perte d’autonomie par des indicateurs de suivi et une obligation d’intervenir en cas de problèmes dans la qualité des soins;

• veiller à ce que l’approvisionnement nécessaire en équipements de protection soit maintenu à tout moment en plus de la constitution de réserves pour répondre aux besoins en cas de crise ;

• déterminer quelles installations de soins en CHSLD confortables ils devraient au moins être en mesure d’offrir;

• établir un plan national pour doter tous les CHSLD des équipements nécessaires à la prestation de ces soins;

• une révision de la formation technique afin que les infirmières en CHSLD et, le cas échéant, les infirmières auxiliaires puissent effectuer les techniques nécessaires aux soins de base (soins respiratoires, accès intraveineux et sous-cutané, utilisation de pompes volumétriques, etc.);

• développer une boîte à outils avec des scénarios afin que les résidents et/ou leurs enseignants puissent bien comprendre les implications du choix d’un niveau de soins ;

• assure la gestion en CHSLD, qui regroupe une gestionnaire responsable, une direction des soins infirmiers et une direction médicale.

Que le CISSS et le CIUSSS :

• s’assurer que le CHSLD dispose d’une présence suffisante d’infirmières PCI afin qu’elles puissent être présentes dans les opérations quotidiennes et assurer leur résilience;

• assurez-vous de planifier des simulations selon les plans de pandémie tous les trois ans;

• propose des formations sur la tenue des dossiers médicaux et le suivi périodique ;

• fournir la supervision nécessaire pour justifier l’utilisation des protocoles de détresse et de sédation palliative dans les milieux de soins aigus.

Que le Collège des médecins du Québec :

• fait le point sur les pratiques médicales individuelles des médecins des CHSLD Herron, des Moulins et Sainte-Dorothée, notamment quant à leur décision de poursuivre les soins en téléconsultation malgré le besoin d’accompagnement et le nombre très élevé de décès.